Нарушения сознания

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой (2019)

 

Обзор

Нарушение сознания, или расстройство сознания, – это состояние, при котором сознание страдает в результате повреждения мозга.

Сознание требует как бодрствования, так и осознанности. Бодрствование – это способность открывать глаза и иметь основные рефлексы, такие как кашель, глотание и сосание. Осознание связано с более сложными мыслительными процессами, и его труднее оценить. В настоящее время оценка осведомленности основана на обнаружении физических реакций во время обследования.

Основными нарушениями сознания являются:

• кома;
• вегетативное состояние;
• состояние минимального сознания.

Кома

Кома – это состояние, в котором человек не проявляет признаков бодрствования и признаков осознания. Человек в коме лежит с закрытыми глазами и не реагирует на окружающую среду, голоса или боль. Кома обычно длится менее 2-4 недель, в течение которых человек может проснуться или перейти в вегетативное состояние или состояние минимального сознания.

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние – это когда человек не спит, но не проявляет никаких признаков осознания.

Человек в вегетативном состоянии может:

• открывать глаза;
• просыпаться и засыпать через равные промежутки времени;
• иметь базовые рефлексы (например, мигание при громком шуме, или отведение руки, когда она сильно сжата).

Кроме того, такие люди могут без посторонней помощи регулировать свое сердцебиение и дыхание. Но человек, находящийся в вегетативном состоянии, не проявляет каких-либо значимых реакций, таких как следование глазами за объектом или реагирование на голоса. Он также не обнаруживает признаков переживания эмоций.

Когда человек находится в вегетативном состоянии длительное время, оно определяется следующим образом:

• продолжительное вегетативное состояние, если оно длится более 4 недель;
• постоянное вегетативное состояние, длящееся более 6 месяцев, если вызвано нетравматическим повреждением головного мозга, или более 12 месяцев, если вызвано черепно-мозговой травмой.

Если у человека диагностировано постоянное вегетативное состояние, выздоровление крайне маловероятно, но не исключено.

Состояние минимального сознания

Человек, который демонстрирует ясное, но минимальное или непоследовательное понимание, классифицируется как находящийся в минимально сознательном состоянии.

У таких людей могут быть периоды, когда они могут общаться или реагировать на команды, такие как движение пальцем по запросу. Человек может войти в минимально сознательное состояние после нахождения в коме или в вегетативном состоянии. В некоторых случаях минимально сознательное состояние является этапом на пути к выздоровлению, но в других оно остается навсегда.

Как и в случае вегетативного состояния, продолжительное состояние минимального сознания означает, что оно длится дольше 4 недель.

Сложнее диагностировать постоянное состояние минимального сознания, потому что оно зависит от:

• типа черепно-мозговой травмы;
• того, насколько серьезна травма;
• ответной реакции.

В большинстве случаев состояние минимального сознания не считается постоянным до тех пор, пока его продолжительность не достигает нескольких лет.

 

Причины

Нарушения сознания могут возникнуть, если участки мозга, ответственные за сознание, травмированы или повреждены иным образом.

Основные причины обычно можно разделить следующим образом:

• черепно-мозговая травма – результат тяжелого повреждения головы, например, травмы, полученной во время автомобильной аварии или падения с большой высоты;
• нетравматическое повреждение головного мозга – когда повреждение мозговой ткани вызвано определенным состоянием здоровья, таким как инсульт;
• прогрессирующее повреждение головного мозга – когда мозг постепенно повреждается с течением времени (например, вследствие болезни Альцгеймера).

Травматическое повреждение головного мозга

Черепно-мозговая травма возникает, когда объект или внешняя сила вызывают серьезное повреждение головного мозга. Чаще всего оно возникает вследствие:

• падения;
• дорожной аварии;
• насильственного нападения.

Нетравматическое повреждение головного мозга

Нетравматическое повреждение головного мозга обычно вызывается определенным состоянием здоровья:

• состояние, при котором головной мозг лишается кислорода (без постоянного поступления кислорода мозговая ткань погибает);
• состояние, при котором непосредственной атаке подвергаются ткани мозга.

Конкретные причины нетравматического повреждения головного мозга включают в себя:

• инсульты;
• сердечные приступы;
• тяжелые инфекции мозга (такие как менингит, инфекционное воспаление мозговой оболочки или энцефалит, инфекционное воспаление ткани мозга);
• передозировки наркотиков;
• отравление;
• утопление или другие виды удушья, например, вследствие вдыхания дыма;
• разрыв кровеносного сосуда, приводящий к мозговому кровотечению (разрыв аневризмы).

Прогрессирующее повреждение мозга

В некоторых случаях повреждение мозга может происходить постепенно, нарастая с течением времени. Примеры состояний, которые вызывают прогрессирующее повреждение головного мозга:

• болезнь Альцгеймера;
• болезнь Паркинсона;
• опухоль головного мозга.

 

Постановка диагноза

Нарушение сознания может быть подтверждено только после обширного тестирования, определяющего уровень бодрствования и осознанности человека. Это обследование должно проводиться кем-то, кто имеет дело с расстройствами сознания, хотя мнения других медицинских работников и членов семьи также должны быть приняты во внимание.

Обследование может включать тесты, такие как сканирование мозга, но в значительной степени основано на конкретных функциях, которые демонстрирует человек, например, на его способности отвечать на команды.

Шкала комы Глазго

Врачи могут оценить уровень сознания человека, используя инструмент, который носит название Шкалы комы Глазго.

Она оценивает 3 способности:

• открывание глаз – 1 балл означает, что человек вообще не открывает глаза, а 4 означает, что он открывает глаза спонтанно;
• речевая реакция на команду – 1 балл означает отсутствие ответа, а 5 означает, что человек в сознании и говорит;
• произвольные движения в ответ на команду – 1 балл означает отсутствие ответа, а 6 означает, что человек может следовать командам.

Более низкий балл указывает на более серьезное нарушение сознания, такое как кома, хотя этот уровень будет регулярно контролироваться для поиска любых изменений.

Другие системы оценки, основанные на начислении баллов

Существуют также более конкретные системы оценки, основанные на более подробных наблюдениях за поведением человека. Один пример известен как пересмотренная шкала восстановления после комы JFK (CRS-R). Эта система использует 23 элемента, каждый из которых имеет индивидуальные шкалы для оценки реакции человека.

Сканирование мозга

Сканирование мозга используется для оценки уровня повреждения головного мозга у людей с нарушением сознания. С его помощью также можно проверить наличие признаков любых осложнений, таких как гидроцефалия (скопление жидкости в головном мозге). Существует несколько типов сканирования, которые могут оценить структуру мозга. Если человек в состоянии выдержать процедуру, используются КТ или МРТ.

Исследование мозгового сканирования

Есть отдельные сканы, которые могут показать области мозговой деятельности, а также повреждения головного мозга. В настоящее время они используются только в исследовательских условиях, но могут быть полезны, если человек не может двигаться или говорить. Одним из примеров является сканирование методом функционального магнитного резонанса (МРТ). Сканирование с помощью МРТ способно показать изменения, когда мозг реагирует на свет и звуки, но оно не обязательно показывает осознанность, так как мозг способен реагировать на стимуляцию даже без того, чтобы человек осознавал это на самом деле.

Проводятся исследования способов сканирования мозга, чтобы показать истинную осознанность.

Критерии вегетативного состояния

Вегетативное состояние диагностируется, когда человек не спит, но не проявляет никаких признаков осознания. Врачи особенно осторожны при диагностике постоянного вегетативного состояния, так как существует риск постановки ошибочного диагноза.

Уверенный диагноз может быть поставлен только при соблюдении следующих критериев:

• Установлена ​​причина повреждения головного мозга (например, при подозрении на менингит диагноз можно подтвердить, исследовав цереброспинальную жидкость на наличие инфекции).
• Доказано, что лекарства или наркотики не несут ответственности за имеющиеся симптомы.
• Доказано, что корректируемые нарушения обмена веществ не несут ответственности за симптомы потери сознания (примером такого нарушения обмена веществ является диабетическая кома, когда люди теряют сознание, потому что их уровень сахара в крови опасно высок или опасно низок).
• Сканирование мозга исключает возможность излечимой причины, такой как опухоль головного мозга.
• Оценка была проведена квалифицированным экспертом по длительным нарушениям сознания.

Для подтверждения постоянного вегетативного состояния должны применяться вышеуказанные критерии либо:

• Должно пройти 6 месяцев с момента появления симптомов после нетравматического повреждения головного мозга.
• Должно пройти 12 месяцев с момента появления симптомов после черепно-мозговой травмы.

 

Лечение и уход

Лечение не может обеспечить восстановление из состояния нарушенного сознания. Однако поддерживающее лечение используется, чтобы обеспечить лучший шанс для естественного улучшения.

Оно может включать:

• обеспечение питания через зонд;
• регулярную смену положения тела с целью профилактики пролежней;
• мягкую тренировку суставов, чтобы они оставались подвижными;
• поддержание чистоты кожи;
• управление опорожнением кишечника и мочевого пузыря (например, с помощью катетера для дренирования мочевого пузыря);
• поддержание чистоты зубов и полости рта;
• поддержание периодов значимой деятельности – например, обеспечение возможности слушать музыку или смотреть телевизор, просматривать фотографии или слушать разговоры членов семьи.

 

Сенсорная стимуляция

В некоторых случаях лечение, называемое сенсорной стимуляцией, может использоваться в попытке усилить ответную реакцию. Оно заключается в стимулировании основных чувств, таких как зрение, слух и обоняние. Обычно выполняется обученным специалистом, но и члены семьи часто поощряются к участию.

Некоторые примеры сенсорной стимуляции:

• зрение – показывать фотографии друзей и семьи или любимого фильма;
• слух – говорить с пациентом или дать ему прослушать любимую песню;
• обоняние – поставить в комнату цветы или распылить любимые духи пациента;
• прикосновение – держать пациента за руку, поглаживать кожу тканями разной текстуры.

Трудно сказать, насколько эффективна сенсорная стимуляция, но иногда она может оказаться полезной.

 

Восстановление

Невозможно предсказать шансы на то, что у кого-то улучшится сознание. Это во многом зависит от следующих факторов:

• тип черепно-мозговой травмы;
• серьезность травмы;
• возраст человека;
• длительность пребывания в состоянии нарушенного сознания.

Состояние некоторых людей постепенно улучшается, тогда как другие годами находятся в состоянии ослабленного сознания. Многие люди никогда не приходят в сознание. Известны лишь единичные случаи, когда люди возвращаются в сознание через несколько лет. У немногих людей, которые приходят в себя после длительного отсутствия сознания, часто возникают серьезные нарушения, вызванные повреждением мозга.

 

Снятие нутритивной поддержки

Если человек находился в вегетативном состоянии не менее 12 месяцев, может быть рекомендовано прекратить поддержку питания. Причины следующие:

• практически отсутствуют шансы на восстановление к этому моменту;
• продление жизни не принесет пользы заинтересованному лицу;
• длительное лечение может дать ложную надежду и вызвать ненужные эмоциональные переживания для друзей и семьи заинтересованного лица.

Медицинская группа обсуждает проблему с членами семьи. Решение должно быть передано в суды Англии, Уэльса и Северной Ирландии, прежде чем будут предприняты какие-либо дальнейшие действия. Решения суда в Шотландии не требуется, тем не менее, его часто запрашивают. Если суд согласен с решением, команда планирования паллиативного ухода будет участвовать в отключении пациента от систем жизнеобеспечения. Когда нутритивная поддержка прекращается, человек умирает в течение нескольких дней или недель.

 

Синдром запертого человека

Синдром запертого человека имеет сходные черты с расстройствами сознания, но рассматривается и лечится по-разному.

Человек, страдающий этим синдромом, пребывает в сознании и является осознанным, но полностью парализованным и неспособным говорить. Обычно такие люди способны двигать глазами и иногда могут общаться, моргая.

 

Источник: nhs.uk